高效抗逆转录病毒疗法（HAART）的应用使HIV感染者得到有效的病毒学控制，病死率大大下降，也将艾滋病变为一种可以治疗和管理的慢性疾病。如今，如何为患者选择更为“高效低毒”的治疗方案以提升患者生存质量，成为临床面对的主要问题之一。在近日举行的第12届国际艾滋病协会（IAS）HIV科学会议（IAS 2023）中，报道了首个整合酶（INSTI）转换用药以控制体重的随机对照试验。《感染医线》特邀
评估基于蛋白酶的治疗方案转换策略，以控制与整合酶相关的体重增加：一项前瞻性随机试验（摘要号：OALBB0502）
背景：与基于非核苷类逆转录酶（NNRTI）或增强型蛋白酶（PI）的治疗方案相比，以整合酶（INSTI）为基础的抗逆转录病毒（ARV）疗法可能与体重增加相关，对黑人、西班牙裔和女性的影响尤为严重。目前还没有前瞻性随机数据来探讨转换ARV药物类别对减轻或逆转ARV药物相关体重增加的影响。
方法：DEFINE研究（NCT04442737）是一项随机（1:1）、前瞻性、48周、主动对照、开放标签、多中心Ⅳ期研究，旨在评估病毒学抑制的HIV-1成年感染者在使用基于INSTI的治疗方案期间体重增加达到10%以后，改用达芦那韦/考比司他/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（D/C/F/TAF），或者继续使用INSTI+TAF/恩曲他滨（FTC）的病毒学疗效和体重变化。主要目标是评估两组患者从基线周的体重变化百分比。现报告截至第24周的数据。
结果：共有103例患者接受随机分组，D/C/F/TAF组53例，INSTI+TAF/FTC组50例；其中30%为女性，61%为黑人/非裔美国人（表1）。第24周时，D/C/F/TAF组和INSTI+TAF/FTC组相较基线%，两组并没有显著差异（P=0.2349）（图1A）。两组中大多数患者的体重变化率为±3%，体重指数和腰围仍保持在基线分类范围内。主要亚组的体重变化百分比见图1B。改用D/C/F/TAF是安全的，且耐受性良好，疗效保持不变。
《感染医线》：在本次大会的口头报告中一项RCT研究（摘要号：OALBB0502），探讨了一种基于PI方案的转换策略，从而控制INSTI相关体重增加。您如何看待这种转换用药策略？
卢洪洲教授：我们知道，体重增加与饮食和运动有关，如果患者能够在日常生活中加强运动、限制饮食，那么体重不会明显增加。我们在临床也遇到很多体重增加的患者，在经过有针对性的健康教育后，这部分患者的体重增加得到了有效控制。既往很多ARV药物存在恶心、呕吐等消化道不良反应，而INSTI不良反应相对较少，因此对于转为INSTI方案的患者来说，其饮食情况有所改善，相应地体重也会有所增加，这是影响患者体重变化的一个原因。而PI类药物，如洛匹那韦/利托那韦，常导致患者腹泻，且腹泻程度较重，如患者长时间用药，势必会导致体重下降。由此可见，PI或INSTI对体重的影响需要综合判断，包括饮食习惯、腹泻等消化道症状的影响。
考虑到INSTI病毒抑制效果好、副作用较小，其治疗优势非常明显，含有INSTI的方案可以说是目前最佳的治疗方案，因此我暂时不建议为患者转为PI方案。那么在此情况下，我们该如何控制INSTI相关体重增加呢？我认为我们还是要从患者的健康管理入手，在随访中对患者的体重、生活习惯等进行细致评估，根据评估结果给予相应的干预措施，同时加强均衡饮食、适量运动等健康生活方式的宣教，积极预防体重增加的出现，这是我们临床工作中非常重要的一部分。
《感染医线》：这次IAS大会有关临床研究的口头报告中，体重、血脂、高血压等非艾滋病定义性疾病（NAD）占很重。您认为在当前的ART治疗时代，为什么要重视艾滋病患者NAD的管理？
卢洪洲教授：抗逆转录病毒疗法（ART）的出现使得艾滋病变为一种可管理的慢性疾病，患者寿命普遍得到了延长，而随着生存期的延长、年龄的增长，HIV感染者也像其他人群一样，会出现一些慢性疾病和老年疾病；同时，高效低毒的优化治疗方案使消化道不良反应减少，患者生活质量得到大幅提高，饮食较以往更为改善，体重增加、血脂升高等NAD也会更为常见。因此，这就需要我们对患者进行长期的健康管理，密切关注患者出现的相关症状，并采取相应的干预措施，必要时采取药物干预。
体重、血脂等NAD不仅在国外呈上升趋势，也是国内患者面临的重要问题，为了更好地筛查与处理此类NAD，我们感染领域多位专家参与编写制定了《人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征患者血脂综合管理中国专家共识》。实际上我们传染病专科医生对血脂管理方面了解得并没有那么深入，此次共识的编写也使我们这些专业的医务人员注意到自身存在的血脂异常问题，并通过生活方式干预、药物干预的方式对血脂进行调节。所以，我认为本次共识的编写对我们传染病从业人员也是一次很好的健康宣教，我们专业的医务工作者尚且需要这样的宣教，更何况是没有医学背景的患者呢？经过这次系统的血脂综合管理方面的知识梳理，我认为我们专科医生能够更加重视HIV感染者NAD的管理，因为我们也拥有了亲身的体会和经验，能够更好地为患者选择适合的干预方式。同时，健康教育也是很好的干预方式，医生可以将血脂管理的相关知识传授给患者，既可以让医生获益，也可以让患者获益。
《感染医线》：NAD管理涉及到感染科、心内科、内分泌科等多个学科。应该如何发挥多学科力量，参与到NAD的管理？
卢洪洲教授：本次共识的制定我们也邀请了心内科、血脂管理、高血压等领域的专家，如复旦大学附属华山医院心内科李勇教授，共识的制定就体现了多学科的合作。在临床NAD的管理方面，深圳市第三人民医院作为艾滋病治疗定点医院，我们也采取了多学科协作的模式，对患者进行全程的诊疗、宣教管理，我们会坚持这种模式，也希望能够在更多定点医院中推广下去。
《感染医线》：NAD还有哪些研究问题值得探索？中国HIV/AIDS患者基数大，应该如何整合资源和数据进行更多的高质量研究？
卢洪洲教授：我认为我们拥有大量的队列研究，我们可以通过这些队列开展全国多中心研究，充分利用患者资源开展本底调查和健康宣教干预。此外，还有基础研究和机制研究，机制研究较为复杂，我们尚不能完全厘清；基础研究方面，我们拥有足够的患者资源和基础研究团队，因此我们更应该在这一领域中发展属于我们中国人自己的研究，并进行相应的转化研究，将基础研究成果转化为临床实际的干预措施。
卢洪洲教授：艾滋病功能性治愈是我们要进行的一项重要工作，艾滋病功能性治愈和艾滋病疫苗研发依然是全球面临的重大挑战。我认为艾滋病功能性治愈未来会有很好的进展，我所在的团队也正在开展相关课题的研究，相信未来我们中国的研究团队会在该领域取得优异的成绩，在国际上作出重要的贡献。