距离国家医保局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》已经过去了两年，距离 2024 年底，要求全国所有统筹地区全部开展 DRG/DIP 付费方式，还剩下一年半的时间。有关医保支付方式改革（下称改革），医疗行业内部讨论声音不断：“先当会计，再当医生”“为了不倒贴，医院不愿意收危重病人”……
（编者注：DRG为疾病诊断相关分组，DIP为基于大数据的病种分值组合，两者同为病例组合方式，既有相同点，也有不同的激励机制，此文主要讨论DRG）
据国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，2022年全国已有206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。
DRG即按疾病诊断相关分组，是一种把医疗服务进行资源、成本和质量标准化的一种工具。简单来说，DRG会按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素，先把疾病分为若干组。以一定区域为单位（通常是一个市），根据历史数据设定每组的点数，医院每收治一个病人就能得到相应点数，至年底医保部门再计算得出每家医院实际应得费用。
医保支付方式改革的切入点，是医疗服务的提供方，也就是医院。每一个诊断相关组的患者有统一付费标准。医保以疾病分组来“打包”付费，超出“打包”部分的费用由医院自行承担。医保和医疗经协商定下疾病组“权重”，特定疾病分组“一口价”打包付费。
过去医保支付方式以项目付费为主，医保基金局部浪费和局部不足的情况都很严重。患者和医生是利益共同体，在项目付费的情况下，作为每个个体，人之常情都希望自己能“多吃多占”遇到小病也要“全面检查”，站在医生的角度，是提供更多的医疗服务、多挣钱，难以避免出现“大处方”“多检查”的行为。但是医保基金是所有参保人的“看病钱”和“救命钱”，个人的“多吃多占”“全面检查”，就会浪费大家的“看病钱”和“救命钱”。
另一方面，我国地区发展不平衡的现象存在，靠近东部经济发展好、能够吸引人口净流入的地区，医保基金在绝大多数情况下都是充足的，但我国中西部一些省内的二三线城市大量的年轻人外出务工，医保缴费人数少，医保基金就会出现不足的情况。
改革通过将医疗服务标准化后结合历史大数据来“定价”，这种方式下的诊疗，需要有明确的临床依据支撑，改革让医生感受到来自成本控制和外部监管的压力，倒逼医疗服务领域追求更加精细化的管理和高质量的发展。
从经济上来说，此次改革与患者的关联是不大的，我们之前如何交钱看病，现在依然如此。但是，施行医保支付方式改革后，会因为经济激励的变化从而改变医生疾病诊疗的一些行为，进而会对患者看病就医产生一些影响。
在改革之前，患者住院治疗疾病，要用什么药、要花多少钱、要住多少天院由医生说的算。对于患者来说，信息严重不对称，患者很难搞清楚这一切，甚至对于医院的管理者来说有时候也是不清楚的，即便是临床出身的医院管理者，由于现代医学学科分类很细，隔行如隔山，例如眼科医生是没办法知道内科的一些技术细节的。那为患者提供的医疗服务到底以一个什么样的标准来进行管理、考核或者评价，在以前是没有答案的。改革所追寻的本质是希望医疗服务能够回归看病的功能，也就是所谓的合理的诊疗。
对于患者来说，施行医保支付方式改革后诊疗信息会更加透明，患者到底患了什么病、到底需不需要手术、需要应该进行什么样的治疗、在所在区域费用是什么样的标准，这些问题，患者可以做到预先的心里有数。这在改革之前，是无法做到的。
在实施改革的过程中，由于地区或医院的背景不同，实践过程中产生的问题也不少，一个引起广泛讨论的问题就是：为了不扣钱，一些医院不想收危重症病人，“结余留用、超支不补”的压力下，收危重病人就等于在赔钱，打击医生的工作积极性。
第一种情况，一个比较危重的病人被送到了某个医院，这个医院的医生可能对收治这样一个危重患者没有信心，可能源自成本的支出或者技术的问题，简单地说就是在这个医院救不了，转送到技术更强的医院，这对患者来说不一定是一件坏事。
第二种情况，是救护车送来的真正的急危重症，在法律上，医院是没有任何拒绝收治的理由，这种患者医院一定不会“推诿”。
第三种情况，是这个患者不难治，但又存在有一些临床上处理比较“麻烦”的地方，费用又比较容易超支，这种患者可能会遭到部分医院“推诿”。但是对于这些患者来说，整个诊疗的合理性也是存疑的。DRG支付的适用范围是急性病的住院医疗，一些患者关心的慢病日常管理、康复治疗等，不在DRG支付的范围之内。
最后一种情况，就是真正的疑难杂症，这种患者更不用担心医院会不收。首先，卫健委对于医院专学科的发展考核是很严格的，医院出于学科发展的动力，会不计成本收治疑难病人。
那么收治危重病人医院亏本了怎么办？改革也在带动医院管理思路变化。公立医院收治医保患者，本来的目的就是“保基本”，满足参保人的基本医疗需求，那这部分的收支结余应该是整体性考虑，而非要求收治每例患者都“赚钱”。在一个固定区域内的医院，居民的结构一般是变动很微小的，如果因为支付方式改革出现亏损的情况，医院应该从成本支出上去找原因，而非考虑去“选择”患者。
有观点认为，改革会降低新技术的使用率，因为其成本更高。实际上，这取决于相关的配套支付机制。一些鼓励开展的新技术可以单独支付，不放在DRG内。特别复杂的病例资源消耗过高，也应跳出DRG支付。另一方面，DRG是定额支付，促进医院不断提高技术效率，缩短住院日，成本效果好的技术会得到更快应用，也就是说，“效率”比“成本”更为重要。举例来说，使用内镜费用昂贵，但创伤更小，降低了用药成本，缩短了患者的住院天数，加快了病床的周转率，因此对医院而言整体上更划算，也降低了患者的看病就医负担。
同样，部分医生反应改革后收入有所减少，被控费压力影响临床治疗精力有所挤占的话题在网络上引起激烈的讨论。这些问题都源于改革带来的医生劳动激励方式的调整，医生薪酬体制改革是另外一个复杂的问题。
首先，公立医院就职的医生收治医保患者从事的是国家医疗体系的公益性服务，很难完全用市场化的价格去衡量医生的劳务价值。
第二，改革对于医生收入的影响，因为不同地区、不同医院实际情况千差万别，部分医生的反馈仅能代表他个人或是所在医院的情况，具体整个地区医生的实际薪酬变动还应以官方公布数据为依据。
第三，如果医院将涉及改革相关的工作量全部压在医生头上，影响了医生正常的诊疗精力，那就说明这个医院的管理存在问题；工作量有过分的增加，同样可能涉及医院内部管理的问题，医院管理者需要在医院内部管理的组织等维度做相应的调整或优化。
改革前，“大处方”“多检查”造成资源浪费、效率低下。改革后，结余下来的资源终还是要投入医疗体系里面去，最终所有的医生、、康复师、护理师、医院、乡镇卫生院、社区医疗服务中心、养老机构都能够拿到这个钱。从总体而言，在改革的推动下，诊疗行为变得更加合理，砍断了资源浪费，医保基金的使用效率随之提高，每一个参保人都将受益。